Assurances maladie – Mais à quoi peuvent donc bien servir les primes à options?

Cet article est destiné à faire prendre conscience à la population suisse que de prendre une autre franchise que celle à 2500.- n’est pas une bonne idée.
Le fonctionnement

En Suisse, le système d’assurance maladie (LaMAL) fonctionne de la manière suivante:
– Le patient paie une prime mensuelle obligatoire. Son montant dépend de la franchise qu’il choisit.
– Il paie ensuite les frais médicaux qu’il engendre (consultation chez le médecin, séjours à l’hopital, médicaments, …) jusqu’à concurrence de la franchise qu’il a choisie.
– Il paie ensuite 10% des frais médicaux jusqu’à concurrence de 700.- (soit 10% de 7000.- de frais en plus de la franchise)

Attention:

  1. Ce comparatif ne s’occupe pas et ne tient pas compte des assurances complémentaires. Il s’agit uniquement d’une analyse des primes et des franchises de l’assurance de base, obligatoire.
  2. De plus, les montants des frais médicaux utilisés dans les exemples sont purement fictifs
  3. Les primes sont prises de la caisse Progrès, pour un homme domicilié dans le canton de Vaud, sans couverture accident
  4. Les montant pour d’autres cantons sont différents mais les principes sont identiques et les conclusions probablement semblables

Cas concret
M. Truc est affilié à la caisse maladie « TropCher ». Il opte pour une franchise à 300.- et paie une prime mensuelle de 324.-
M. Truc paie donc chaque mois 324.-, qu’il soit malade ou non.
M. Truc attrape une grippe et il va chez le médecin.
Cout:
– 180.- pour la consultation chez son médecin
– 37.- pour les médicaments prescrits
Total: 217.-
M. Truc s’acquitte donc de ces frais (le total de 217.-) puisque que la franchise de 300.- n’est pas atteinte.
Dans ce cas, la caisse maladie ne rembourse rien. M. Truc paie les 217.-

2 mois plus tard, M. Truc se plaint d’une douleur dorsale. Il consulte son médecin qui l’envoie faire un scanner, suspectant une hernie discale. M. Truc se rend ensuite de nouveau chez son médecin pour l’analyse des résultats du scanner.
Cout:
– 210.- de consultation médicale
– 1200.- pour le scanner
– 150.- pour la 2ème conultation chez le médecin
Total: 1560.-
Cette fois la franchise est dépassée. M. Truc va donc payer:
– Le reste jusqu’à la franchise: 300 – 217 = 83.- (reste de la franchise impayé)
– 10% du reste des couts. Le reste est donc de: 1560 – 83 = 1477.- Il va en payer 10% donc 147.-
– M. Truc va donc débourser 83 + 147 = 230.- pour ce problème dorsal, l’assurance maladie prenant en charge le reste, à savoir 1560 – 230 = 1330.-

On peut définir 2 cas extrêmes de patients: ceux qui ne sont jamais malades et ceux qui sont toujours malades (ou suffisamment malades pour qu’il ne paient plus du tout les frais médicaux qu’ils engendrent).

  1. Dans le premier cas, si M. Truc n’est jamais malade, il va payer:
    • – sa prime maladie: 3888.-
  2. Dans le 2ème cas, si M. Truc est très malade (une grippe + douleurs dorsales + ablation d’un kyste dans le genou + burnout, coût total: 17’900.-), il va payer:
    • sa prime maladie: 3888.-
    • sa franchise: 300.-
    • 10% de la suite (jusqu’à concurrence de 700.-): 700.-
    • Ce qui nous donne un total de 4888.- sur l’année.

Prenons le même cas, sauf que M. Truc a pris une franchise de 2500.- au lieu de 300.- Coût de la prime: 196.- au lieu de 324.- / mois. Coût par année: 12x 196 = 2352.-

  1. Dans le premier cas, si M. Truc n’est jamais malade, il va payer:
    • – sa prime maladie: 2352.-
  2. Dans le 2ème cas, si M. Truc est très malade (une grippe + douleurs dorsales + ablation d’un kyste dans le genou + burnout, cout total: 17’900.-), il va payer:
    • sa prime maladie: 2352.-
    • sa franchise: 2500.-
    • 10% de la suite (jusqu’à concurrence de 700.-): 700.-
    • Ce qui nous donne un total de 5552.- sur l’année.

Récapitulons:

Franchise Prime de base Coût du cas 1 Coût du cas 2
300 3888 3888 4888
2500 2352 2352 5552

Economie dans le cas 1 entre une franchise à 300.- et une franchise à 2500.- : 3888 – 2352 = 1536.-
Perte dans le cas 2 entre une franchise à 300.- et une franchise à 2500.- : 3888 – 2352 = 664.-

On se demande bien à quoi servent les franchises à options si la « perte&quote; n’est que de 664.- sur 5000.- environ! Dans le pire des cas!

En fait, on peut établir un seuil qui est le coût à partir duquel on « perd » de l’argent avec une franchise à 2500.-.
Ce coût s’établit empiriquement. Pour les chiffres ci-dessus, il s’agit d’un montant de frais médicaux de 2010.-

La question est donc de savoir si on prévoit de « coûter » plus que 2008.- de frais médicaux par année, et de savoir si on peut payer 664.- de plus sur l’année en cas de « coup dur ».
Tout cela pour économiser 1536.- tout de même …

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3 Responses to Assurances maladie – Mais à quoi peuvent donc bien servir les primes à options?

  1. akosma dit :

    Le système des caisses maladies suisses est a des annees lumiere de tout ce que j’ai vu auparavant. C’est lamentable, obsolete, une vrai honte que d’avoir des services de sante aussi mauvais. Je viens de l’Argentine (où je suis né et j’y ai habité pendant 21 ans), et je constate 2 choses:

    1) On peut aller à l’hôpital à Buenos Aires GRATOS; oui Madame, oui Monsieur, les hôpitaux argentins sont gratuits puisque c’est un DROIT HUMAIN que de recevoir des soins; il est honteux que seulement ceux qui peuvent se payer des soins puissent en recevoir. Je ne veux pas entendre des histoires d’éfficacité ou de compétitivité économique ici; il s’agit de la vie des gens, et cela doit passer par dessus toute considération. Certes, les hôpitaux publiques ne sont pas toujours en bon état (cela reste l’Argentine) mais souvent les meilleurs docteurs du pays y travaillent, et qui plus est, AD HONOREM. Deux de ces docteurs, aussi issus de l’Universite Publique Nationale de Buenos Aires (gratuite elle aussi, puisque le droit à l’éducation y est garanti) ont été prix Nobel de Médecine en 1947 et 1980. En Suisse, pour une consultation aux urgences de l’hôpital de Genève en janvier de cette année (30 min) j’ai dû débourser 200 CHF.

    2) Pour ceux qui peuvent se payer des soins, il existe aussi des caisses maladie; la plus chère et complète (OSDE Binario, http://www.osde.com.ar/osde_binario/) coute environ 200 dollars par mois (~250 CHF) et pour ce prix, RIEN ne doit être payé par le patient. RIEN. Même pas les couches pour un bébé qui vient de naître, ou les doses de Morphine pour les patients terminaux, ou des traitements par radiations, même des médications pour le SIDA, les prothèses dentaires ou les traitements psychologiques. ET LE PIRE C’EST QUE CES CAISSES MALADIES FONT DES BENEFICES MALGRE TOUTES CES PRESTATIONS.

    Alors, mon constat est: les suisses se font arnaquer GRAVEMENT et IMPUNEMENT. Le système social suisse (la phrase « système social suisse » me fait rire) est une HONTE à niveau mondial.

    Et en plus, il est OBLIGATOIRE d’avoir une caisse maladie; donc, on ne peut échapper a ce système de merde.

    En voilà pour l’éfficacité et la compétitivité économique du premier monde. HONTEUX.

  2. msiggen dit :

    Il y a bien des choses à dire sur le système social suisse : des exemples par milliers et certainement autant de contre-exemples. S’il y a une chose dont je suis sûr, c’est que le problème est complexe et qu’il n’y a pas de solution universelle.

    J’aimerais séparer le problème en deux parties :
    1) la partie médicale
    2) la partie financière

    Je crois qu’il est correct d’affirmer que le système suisse de soins fonctionne bien, voire même très bien. A ma connaissance, des soins ne sont pas refusés à une personne sous pretexte que son assurance maladie n’est pas fiable, ou qu’elle n’en a pas. La qualité des soins elle-même ne dépend pas du « niveau de couverture » d’un patient : chaque patient reçoit les soins nécessaires.

    Maintenant, du point-de-vue financier, c’est là que les choses se corsent. Je n’ai pas le temps suffisant (ni la connaissance, d’ailleurs) pour expliquer la structure financière du système de santé suisse (entre le patient, les caisses maladies, le médecin, l’état, …), mais il y a une chose qui saute aux yeux, c’est qu’elle est BEAUCOUP TROP COMPLIQUEE.

    Chaque assurée en suisse sait de quoi je parle. Je met au défi toute personne ayant reçu des prescriptions de médicaments et de la physiothérapie (par exemple) de ma donner le montant déjà entamé de sa franchise à un point donnée dans l’année. A moins d’être un mutant (ou un mentat), ce n’est pas humainement possible.

    Un autre point qui me semble évident, ce que personne (à part le patient, évidemment) n’a vraiment intérêt à ce que le prix de la santé baisse.

    Ce dernier point couplé à la complexité du système de santé suisse font que l’augmentation du coût de la santé va encore faire partie de la vie des suisses pendant de nombreuses années.

    Manu

  3. boomtchik dit :

    Je ne comprends pas ce système de SantéSuisse, il n’y a rien de social et ce système pénalise les mauvais payeurs.

    Suite à un accident de travail en Suisse j’ai perdu mon emploi, donc je me retrouve à l’assistance sociale (argent que l’on doit rembourser). Je vis donc pendant ce temps avec moins de 1000.- par mois pour appartement, manger, caisse maladie etc… IMPOSSIBLE QUOI ! Demande d’invalidité et attente de 4 ans minimum… Donc impossibilité de payer ma caisse maladie de 400 CHF et hop les poursuites se frottent les mains, je reçois une lettre de mon assurance me disant que tant que je n’ai pas remboursé la totalité des arriérés je ne suis pas assuré et n’ai donc pas droit à des soins.

    Voilà le serpent se mord la queue. Spirale infernale, je suis en attente d’opération depuis 7 ans !!!! Et je n’y ai toujours pas droit tant que je n’ai pas déboursé des milliers et milliers de francs en retard. Pas ma faute !

    Un assuré en Suisse paye au total dans sa vie environ 3 mio de francs pour sa caisse maladie.

    Je pense que SantéSuisse assure financièrement sa caisse et pas ses assurés.

    Je pense à déménager dans un autre pays et m’y faire opérer là-bas.

    J’ai également eu un accident en espagne, on m’a traité gratuitement dans un dispensaire.

    J’ai également eu un accident au danemark ou l’on m’a soigné gratuitement également.

    Reste le système suisse super capitaliste comme à son habitude. Paye ou crève !

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