En Suisse, le système d’assurance maladie (LaMAL) fonctionne de la manière suivante:
- Le patient paie une prime mensuelle obligatoire. Son montant dépend de la franchise qu’il choisit.
- Il paie ensuite les frais médicaux qu’il engendre (consultation chez le médecin, séjours à l’hopital, médicaments, …) jusqu’à concurrence de la franchise qu’il a choisie.
- Il paie ensuite 10% des frais médicaux jusqu’à concurrence de 700.- (soit 10% de 7000.- de frais en plus de la franchise)

Attention:

1. Ce comparatif ne s’occupe pas et ne tient pas compte des assurances complémentaires. Il s’agit uniquement d’une analyse des primes et des franchises de l’assurance de base, obligatoire.
2. De plus, les montants des frais médicaux utilisés dans les exemples sont purement fictifs
3. Les primes sont prises de la caisse Progrès, pour un homme domicilié dans le canton de Vaud, sans couverture accident
4. Les montant pour d’autres cantons sont différents mais les principes sont identiques et les conclusions probablement semblables

Cas concret
M. Truc est affilié à la caisse maladie « TropCher ». Il opte pour une franchise à 300.- et paie une prime mensuelle de 324.-
M. Truc paie donc chaque mois 324.-, qu’il soit malade ou non.
M. Truc attrape une grippe et il va chez le médecin.
Cout:
- 180.- pour la consultation chez son médecin
- 37.- pour les médicaments prescrits
Total: 217.-
M. Truc s’acquitte donc de ces frais (le total de 217.-) puisque que la franchise de 300.- n’est pas atteinte.
Dans ce cas, la caisse maladie ne rembourse rien. M. Truc paie les 217.-

2 mois plus tard, M. Truc se plaint d’une douleur dorsale. Il consulte son médecin qui l’envoie faire un scanner, suspectant une hernie discale. M. Truc se rend ensuite de nouveau chez son médecin pour l’analyse des résultats du scanner.
Cout:
- 210.- de consultation médicale
- 1200.- pour le scanner
- 150.- pour la 2ème conultation chez le médecin
Total: 1560.-
Cette fois la franchise est dépassée. M. Truc va donc payer:
- Le reste jusqu’à la franchise: 300 – 217 = 83.- (reste de la franchise impayé)
- 10% du reste des couts. Le reste est donc de: 1560 – 83 = 1477.- Il va en payer 10% donc 147.-
- M. Truc va donc débourser 83 + 147 = 230.- pour ce problème dorsal, l’assurance maladie prenant en charge le reste, à savoir 1560 – 230 = 1330.-

On peut définir 2 cas extrêmes de patients: ceux qui ne sont jamais malades et ceux qui sont toujours malades (ou suffisamment malades pour qu’il ne paient plus du tout les frais médicaux qu’ils engendrent).

1. Dans le premier cas, si M. Truc n’est jamais malade, il va payer:
   • - sa prime maladie: 3888.-
2. Dans le 2ème cas, si M. Truc est très malade (une grippe + douleurs dorsales + ablation d’un kyste dans le genou + burnout, coût total: 17’900.-), il va payer:
   • sa prime maladie: 3888.-
   • sa franchise: 300.-
   • 10% de la suite (jusqu’à concurrence de 700.-): 700.-
   • Ce qui nous donne un total de 4888.- sur l’année.

Prenons le même cas, sauf que M. Truc a pris une franchise de 2500.- au lieu de 300.- Coût de la prime: 196.- au lieu de 324.- / mois. Coût par année: 12x 196 = 2352.-

1. Dans le premier cas, si M. Truc n’est jamais malade, il va payer:
   • - sa prime maladie: 2352.-
2. Dans le 2ème cas, si M. Truc est très malade (une grippe + douleurs dorsales + ablation d’un kyste dans le genou + burnout, cout total: 17’900.-), il va payer:
   • sa prime maladie: 2352.-
   • sa franchise: 2500.-
   • 10% de la suite (jusqu’à concurrence de 700.-): 700.-
   • Ce qui nous donne un total de 5552.- sur l’année.

Récapitulons:

Economie dans le cas 1 entre une franchise à 300.- et une franchise à 2500.- : 3888 – 2352 = 1536.-
Perte dans le cas 2 entre une franchise à 300.- et une franchise à 2500.- : 3888 – 2352 = 664.-

On se demande bien à quoi servent les franchises à options si la « perte&quote; n’est que de 664.- sur 5000.- environ! Dans le pire des cas!

En fait, on peut établir un seuil qui est le coût à partir duquel on « perd » de l’argent avec une franchise à 2500.-.
Ce coût s’établit empiriquement. Pour les chiffres ci-dessus, il s’agit d’un montant de frais médicaux de 2010.-

La question est donc de savoir si on prévoit de « coûter » plus que 2008.- de frais médicaux par année, et de savoir si on peut payer 664.- de plus sur l’année en cas de « coup dur ».
Tout cela pour économiser 1536.- tout de même …